Sozialpolitik
Eckpunkte zu einer Gesundheitsreform 2006
Kabinettsbeschluss: 12.7.2006; geplantes Inkrafttreten: 1.1.2008
Bewertungsrelevante Änderungen
Erhöhung der Beitragssätze zur Gesetzlichen Krankenversicherung zum 1.1.2007
Einführung eines Gesundheitsfonds zum 1.1.2008
Gesetzlich festgelegter Beitragssatz zum Gesundheitsfonds
Einführung eines Zusatzbeitrags der Versicherten („Miniprämie")
Bundeszuschuss zum Gesundheitsfonds
Mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen
Bewertung
Als Bewertungsgrundlage dient das vom Bundeskabinett am 12.7.2006 beschlossene Papier „Eckpunkte zu einer Gesundheitsreform 2006", auf das sich die Vertreter der Regierungsparteien im Koalitionsausschuss am 2.7.2006 geeinigt hatten.
Dieses Eckpunktepapier lässt viele Fragen offen. Daher findet hier nur eine erste, vorläufige Bewertung statt, die anhand eines später vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) vorgelegten Gesetzentwurfes zu überprüfen und gegebenenfalls zu ändern ist.
Das parlamentarische Gesetzgebungsverfahren soll im September eröffnet werden.
Erhöhung der Beitragssätze zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
Der durchschnittliche allgemeine Beitragssatz wird im kommenden Jahr zunächst einmal steigen - entgegen dem im Koalitionsvertrag formulierten Ziel der Bundesregierung, den gesamten Sozialversicherungsbeitrag unter die 40-Prozent-Marke zu führen. Denn statt die GKV-Ausgaben zu senken - etwa durch Einschnitte beim Leistungskatalog oder durch Strukturreformen, die zu mehr Kosteneffizienz führen -, kündigten die Koalitionsspitzen an, dass „der Beitragssatz ab 1. Januar 2007 um etwa 0,5 Prozent steigen" müsse.[1] Dies erfordert kein eigenes Gesetz, sondern die gesetzlichen Krankenkassen werden entsprechend ihrem Finanzierungsbedarf die Beiträge selbst anheben.[2]
Die Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherungen rechnen sogar mit einem Defizit von 7 Milliarden Euro. Entsprechend wird der nachfolgenden Bewertung eine Steigerung der Beiträge um durchschnittlich 0,7 Prozentpunkte zugrunde gelegt. Davon entfallen auf Arbeitnehmer und Arbeitgeber jeweils 0,35 Prozentpunkte. Voraussichtlich wird also der allgemeine Beitragssatz von heute durchschnittlich 13,3 Prozent auf 14,0 Prozent des sozialversicherungspflichtigen Arbeitseinkommens steigen. Die Lohnzusatzkosten erhöhen sich damit im nächsten Jahr um rund 3,5 Milliarden Euro. Die höheren Arbeitskosten wirken sich negativ auf die Arbeitnachfrage der Unternehmen aus und belasten damit den Faktor Arbeit.
Infolgedessen sinkt der Teilindikator „Soziale Sicherung" um 2,9 Prozentpunkte.
Im Zuge der Einführung des Gesundheitsfonds (s. u.) sollen die Arbeitgeber den dann einheitlichen, gesetzlich fixierten Krankenkassenbeitrag an regional organisierte Einzugsstellen abführen. Unklar ist derzeit, auf welche Einkommensgröße sich dieser künftig beziehen wird. Das Eckpunktepapier schweigt sich darüber aus. Eine vom BMG veröffentlichte Synopse über „Die wesentlichen Veränderungen der Gesundheitsreform 2006" spricht lediglich davon, dass die Beiträge künftig „einkommensabhängig" erhoben werden. Der Begriff Einkommen umfasst aber nicht nur das Einkommen aus Erwerbstätigkeit, sondern auch Kapitaleinkünfte und Mieteinnahmen. Auch für das jetzige System bezeichnet das Ministerium die Beiträge als einkommensabhängig.
Genau genommen ist jedoch das beitragspflichtige Arbeitsentgelt, also das Bruttoarbeitseinkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze, die Bezugsgröße für die Krankenversicherung der versicherungspflichtig Beschäftigten. Die Beitragsbemessungsgrenze liegt derzeit bei 3.562,50 Euro im Monat bzw. 42.750 Euro im Jahr. Auf welches Einkommen sich künftig der Beitrag beziehen wird, ist ebenso unklar wie die Frage, ob es beim Arbeitsentgelt weiterhin eine Beitragsbemessungsgrenze geben wird. Sollte diese fallen, entspräche der Arbeitgeberanteil einer proportionalen Lohnsummensteuer, und die Arbeitskosten würden wegen der höheren Lohnzusatzkosten um weitere 3,5 Milliarden Euro steigen. Folglich müsste der Teilindikator „Soziale Sicherung" um 2,9 Prozentpunkte zurückgehen. Zum jetzigen Zeitpunkt ist unklar, auf welchen Einkommensbegriff die Bundesregierung künftig abstellen und ob die Beitragsbemessungsgrenze erhöht oder aufgehoben wird.
Bis auf Weiteres: Keine Änderung.
Einführung eines Gesundheitsfonds
Die
Bundesregierung plant, die gesetzliche Krankenversicherung ab dem 1.1.2008 über
einen so genannten Gesundheitsfonds zu finanzieren. In diesen sollen die Beiträge
der Arbeitnehmer, der Arbeitgeber, für die Rentner und ein neuer, aus
Steuermitteln finanzierter Bundeszuschuss fließen. An den Finanzierungsquellen
der Krankenkassen ändert der Gesundheitsfonds also grundsätzlich nichts. Auch
die Möglichkeiten des Sparens werden nicht ausgelotet; der Leistungskatalog der
GKV bleibt im Wesentlichen unverändert[3]
bzw. wird um bestimmte Leistungen wie die Palliativversorgung und die
Rehabilitation älterer Menschen erweitert. Aus dem Fonds erhalten die Kassen
dann eine Pauschale je Versicherten.
Kassen mit älteren und/oder weniger gesunden Mitgliedern stehen für diese höhere
Pauschalen zu, die das Alters- bzw. Morbiditätsrisiko berücksichtigen. Dies
soll den bisherigen Risikostrukturausgleich ersetzen.
Mit dem neuen Gesundheitsfonds entsteht ein neuer, zentraler bürokratischer Apparat, der Personal benötigt und zusätzliche Kosten verursacht. Der höhere Verwaltungsaufwand wirkt sich unter sonst gleichen Bedingungen negativ auf die Ausgaben je Versicherten aus. Auch bei den Krankenkassen ist nicht weniger Bürokratie zu erwarten, da sie statt der bisherigen Berechnung der Beitragssätze künftig den neuen Zusatzbeitrag organisieren müssen (s. u.). Die Arbeitgeber sollen zwar den Kassenbeitrag nicht mehr an jede Kasse einzeln abführen, sondern an regionale Einzugsstellen des Fonds. Missverständlich bleibt das Eckpunktepapier aber zu der Frage, an wen sie künftig die Beiträge zur Arbeitslosen-, Renten- und Pflegeversicherung abführen müssen.[4] Sollten hierfür weiterhin die unterschiedlichen Kassen zuständig sein, wäre nicht mit deutlich weniger Verwaltungsaufwand auf Unternehmensseite zu rechnen. Führen die Unternehmen den Gesamtsozialversicherungsbeitrag an die Einzugsstellen ab, so würde sich ihr Verwaltungsaufwand reduzieren. Allerdings müssten dann die Einzugsstellen die Verteilung auf die einzelnen Sozialversicherungszweige organisieren. Der Gesundheitsfonds erweitert und zementiert den staatlichen Einfluss auf das Gesundheitswesen.
Der Teilindikator „Soziale Sicherung" sinkt um 1,5 Prozentpunkte.
Gesetzlich festgelegter Beitragssatz zum Gesundheitsfonds und Einführung einer Miniprämie
Künftig soll der Beitragssatz nicht mehr von den jeweiligen Krankenkassen, sondern für alle einheitlich vom Bundesgesundheitsministerium festgelegt werden. Derzeit liegen trotz Risikostrukturausgleich die Beitragssätze zwischen 11,8 und 14,6 Prozent (Stand: Januar 2006). Durch einen Wechsel von der teuersten zur günstigsten Krankenkasse könnte ein Versicherter mit einem durchschnittlichen Bruttomonatsgehalt von 2.207 Euro knapp 31 Euro im Monat sparen.
Ein über alle Kassen gleicher Beitrag macht diesen Preiswettbewerb zwischen den Kassen um die Mitglieder zunichte. Der Zusammenhang zwischen Beitragssatz und Versicherungsleistung wird immer diffuser. Dadurch werden Anreize zu kostenbewussten Verhalten weiter unterdrückt.
Den bisher über unterschiedliche Beitragssätze ausgetragenen Wettbewerb sollen künftig Zu- oder Abschläge für die Versicherten ersetzen, die die Kassen selbst bestimmen. Sollte eine Kasse mit den pauschalen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds Überschüsse erwirtschaften, kann sie den Versicherten Beiträge erstatten. Reichen die Mittel hingegen nicht aus, darf sie einen Zusatzbeitrag von den Versicherten einfordern. Die Bundesregierung überlässt den Krankenkassen die Entscheidung darüber, ob sie den Zusatzbeitrag als Pauschale oder als prozentualen Aufschlag erheben.
Nach den Koalitionsplänen müssen die Krankenkassen mindestens 95 Prozent ihrer Ausgaben aus den Mitteln, die ihnen der Gesundheitsfonds zugewiesen hat, finanzieren. Außerdem darf die Prämie 1 Prozent des Haushaltseinkommens nicht überschreiten („Überforderungsklausel"). Damit würde der Zuschlag heute im Durchschnitt 7 Euro je Beitragszahler und Monat betragen. Dieses Preissignal an die Versicherten ist zu gering, um Wettbewerb unter den Krankenkassen zu entfachen.
Der Teilindikator „Soziale Sicherung" sinkt um 2,9 Prozentpunkte.
Bundeszuschuss zum Gesundheitsfonds
Die Bundesregierung will schrittweise mehr Steuermittel in den Gesundheitsfonds fließen lassen. Damit soll zunehmend die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern finanziert werden, die im Eckpunktepapier als gesamtgesellschaftliche Aufgabe definiert wird.
Grundsätzlich ist die Finanzierung versicherungsfremder, gesamtgesellschaftlicher Aufgaben aus Steuermitteln sinnvoll, da dadurch die Beitragszahler entlastet werden. Die rot-grüne Bundesregierung hatte diesen Weg bereits mit der Gesundheitsreform 2003 eingeschlagen und einen Zuschuss für Leistungen bei Mutterschaft und Schwangerschaft eingeführt, der schrittweise auf 4,2 Milliarden Euro (2006) stieg. Mit dem Haushaltsbegleitgesetz 2006 beschloss die Große Koalition jedoch, diesen aus Gründen der Haushaltskonsolidierung wieder abzuschaffen.[5] Deshalb hat sie die angekündigte Beitragserhöhung der Krankenkassen zu einem großen Teil selbst zu verantworten. Sie war sich auch dessen bewusst, denn bereits im Februar 2006 erklärte das Bundesfinanzministerium: „Damit droht der GKV ... bereits ab 2007 eine erneute Defizitentwicklung. Zur Sicherstellung der weiteren finanziellen Konsolidierung der GKV und zur Gewährleistung der im Koalitionsvertrag ausdrücklich angestrebten Beitragssatzstabilität ist deshalb eine im Jahr 2006 zu verabschiedende Reform der GKV zwingend erforderlich".[6]
Nunmehr hat die Bundesregierung einen neuen Zuschuss beschlossen, der 1,5 Milliarden Euro im Jahr 2008 und 3,0 Milliarden Euro im darauf folgenden Jahr betragen soll.[7] Inwiefern dieser resistenter gegenüber den Sparzwängen des Bundesfinanzministers ist als die Bundeszuweisungen unter der rot-grünen Bundesregierung, lässt sich nicht erkennen. Das Eckpunktepapier schließt Steuererhöhungen bis 2009 aus, erklärt aber auch nicht, auf welche Weise die Zuweisungen sonst finanziert werden sollen. Als Alternativen bleiben nur Einsparungen an anderer Stelle des Bundeshaushalts oder neue Schulden übrig. Nach 2009 soll der Steuerzuschuss weiter steigen; die Finanzierung „ist in der kommenden Legislaturperiode sicherzustellen."
Der Steuerzuschuss soll (in erster Linie) der Krankenversicherung der Kinder dienen. Das Eckpunktepapier schweigt sich allerdings darüber aus, auf welche Höhe der Steueranteil in der Endstufe steigen soll. Die Kinderversicherung in der GKV kostet die Beitragszahler derzeit rund 14 Milliarden Euro; inklusive der Kinder, die privat versichert sind, würden 16 Milliarden Euro benötigt. Die Pläne der Bundesregierung sehen allerdings nicht vor, die privat versicherten Kinder in die Neuregelung einzubeziehen. Dies müsste die Große Koalition jedoch tun, wenn sie schon davon ausgeht, dass es sich bei der Kinderversicherung um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe handelt. Ansonsten würden diese Kinder gegenüber den gesetzlich versicherten diskriminiert.
Auch mit Blick auf die intergenerativen Lasten wirkt sich der geplante Einstieg in eine Steuerfinanzierung für die Kinderversicherung negativ aus. Denn sie entlastet die Rentner einseitig: Während heute vom ersten Renteneuro Beiträge fällig sind, zahlen nur rund ein Viertel der Rentnerhaushalte Einkommensteuer. Gegenüber dem Status quo verkleinert sich also die Bemessungsgrundlage. Nach einer Modellrechnung für das Jahr 2003 verringert sich die Einnahmenbasis von 220,2 Milliarden Euro auf 15,4 Milliarden Euro.[8]
Schließlich ist fraglich, ob der Steuerzuschuss wirklich der Kinderversicherung dienen soll oder dies lediglich als Argument für seine politische Durchsetzbarkeit herhalten muss. Denn die Bundesregierung möchte auch die „unvermeidbare[n] Kostensteigerungen durch den medizinischen Fortschritt und die demographische Entwicklung zuerst über den vereinbarten, aufwachsenden Zuschuss aus Haushaltsmitteln"[9] finanzieren. Die Auswirkungen des medizinischen Fortschritts und der Alterung der Gesellschaft sind jedoch systemimmanent. Ihr Ausgleich ist keine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die eine Steuerfinanzierung rechtfertigen würde. Zudem wäre der Steuerzuschuss hierfür auch viel zu gering.
Entsprechend hat sich die Bundesregierung noch eine Hintertür aufgelassen: Denn soweit die Kostensteigerungen über die Steuerfinanzierung hinausgehen, müssen die Arbeitgeber und die Versicherten diese selbst tragen. Es ist also nicht so, dass die Beitragssätze dadurch stabil gehalten werden können, zumal Erhöhungen der geplanten Miniprämie wegen der Überforderungsklausel und der Festlegung, dass mindestens 95 Prozent der Krankenkassenausgaben aus dem Gesundheitsfonds stammen müssen (s. o.), nur einen geringen Teil des Kostenanstiegs abfedern können. Wie im jetzigen System werden also auch weiterhin höhere Ausgaben über den Beitragssatz auf die Lohnzusatzkosten durchschlagen. Eine nachhaltige Lösung des Finanzierungsproblems der Gesetzlichen Krankenversicherung findet nicht statt.
Der Teilindikator „Soziale Sicherung" sinkt um 2,2 Prozentpunkte.
Mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen
Das Eckpunktepapier sieht vor, die Strukturen im Gesundheitswesen für mehr Wettbewerb zu öffnen. Grundsätzlich ist dies zu begrüßen, wenn dadurch das System transparenter wird, die Kosteneffizienz bei den Anbietern steigt und die Versicherten mehr Wahlfreiheiten haben. Die derzeitige Situation zeichnet sich dadurch aus, dass der Wettbewerb unter den Krankenkassen eingeschränkt ist, weil sie weder auf der Beschaffungsseite die Kosten der Leistungserbringung beeinflussen noch auf der Absatzseite gegenüber den Versicherten unterschiedliche Leistungstarife - für freie Arztwahl oder Hausarzt- und andere Versorgungsmodelle - anbieten können. Außerdem herrscht kaum Kosten- und Qualitätswettbewerb in der ambulanten Versorgung (aufgrund der monopolistischen Vertretung durch die kassenärztlichen Vereinigungen) und bei stationären Einrichtungen (infolge der hoheitlichen Bedarfsplanung, der zögerlichen Umsetzung von Fallpauschalen und der weiter fortgeschriebenen Budgetierung).
Als wettbewerbsfördernde Maßnahmen nennt die Bundesregierung unter anderem die geplante Euro-Gebührenordnung für Ärzte, eine stärkere Verzahnung von ambulanter und stationärer Behandlung und mehr Wahlfreiheiten für die Versicherten.
Das Honorarsystem soll dahingehend geändert werden, dass die niedergelassenen Ärzte künftig mit Pauschalpreisen in Euro und Cent für ihre Leistungen bezahlt werden und nicht mehr ihre Leistungen in Punkten abrechnen müssen, deren Wert sich erst ergibt, nachdem feststeht, wie viele Leistungen innerhalb der vorher festgelegten Budgets insgesamt erbracht worden sind. Die Pauschalpreise könnten die Planungssicherheit der Ärzte erhöhen. Allerdings tritt an die Stelle der bisherigen Budgetierung und floatenden Punktewerte die Mengensteuerung, um zu verhindern, dass das Ausgabenvolumen insgesamt steigt. Damit wird die bisherige Preissteuerung lediglich durch die Mengensteuerung ersetzt. Ob dies den Wettbewerb erhöht, ist fraglich. Sicher ist jedoch, dass durch die Mengensteuerung Leistungen rationiert werden können und es infolgedessen zu Warteschlangen kommen wird.
Die geplante stärkere Verknüpfung von ambulanter und stationärer Behandlung („optimierte Versorgung") ist darauf ausgerichtet, die administrativen Abläufe stärker miteinander zu verzahnen. Es ist jedoch nicht vorgesehen, die Krankenhäuser für die ambulante Versorgung zu öffnen. Erst die Aufhebung dieser künstlichen Trennung würde den Wettbewerb zwischen den beiden Versorgungsformen ermöglichen.
Die Wahlfreiheiten der Versicherten sollen durch verschiedene Maßnahmen erweitert werden. So soll alternativ zum heutigen Sachleistungsprinzip die Kostenerstattung als Wahltarif angeboten und diese Wahlmöglichkeit flexibler als bisher ausgestaltet werden. Auch soll es in begrenzter Höhe fakultative Selbstbehalte geben. Beide Optionen sollen aber nicht dazu führen, dass den Kassen Mittel entzogen werden. Darüber hinaus müssen die Kassen künftig einen Hausarzttarif anbieten. Bisher sind sie nicht dazu verpflichtet.
Unklar ist jedoch, welchen Anreiz die Versicherten haben, diese Wahlmöglichkeiten anzunehmen. Dieser wäre gegeben, wenn der GKV-Beitrag bei ihrer Inanspruchnahme spürbar niedriger ausfiele. Nachlässe beim Kassenbeitrag oder eine Beitragsrückgewähr nennt das Eckpunktepapier in diesem Zusammenhang jedoch nicht. Dem steht außerdem entgegen, dass der Kassenbeitrag künftig einheitlich vom BMG festgelegt werden soll. Die Kassen hätten zwar über die Miniprämie die Möglichkeit zur Preisdifferenzierung. Da diese ohnehin mit durchschnittlich rund 7 Euro im Monat gering ausfällt, sind davon keine Verhaltensänderungen zu erwarten. Auch ist unklar, inwiefern sich die Abschläge, welche Krankenkassen mit Überschüssen an ihre Versicherten ausschütten dürfen, mit diesen Wahlmöglichkeiten verbinden lassen.
Insgesamt lässt sich aufgrund der unzureichenden Konkretisierung der vorgeschlagenen Maßnahmen nicht abschließend bewerten, ob die Ausgaben je Versicherten sinken werden oder ihr Anstieg wenigstens gebremst wird. Zudem erscheint das wettbewerbspolitische Leitbild, das den Eckpunkten zugrunde liegt, diffus. Denn mehr Freiheiten der Leistungsanbieter bei der Preisgestaltung vertragen sich nicht mit der vorgesehenen Mengensteuerung. Selbst wenn auf der Angebotsseite des Gesundheitsmarktes mehr Wettbewerb herrschen sollte, könnte sich dieser nicht voll entfalten, da mit dem einheitlichen allgemeinen Beitragssatz und einer Miniprämie die Zahlungsbereitschaft der Versicherten weiterhin außen vor bleibt. Damit fehlt aber der Motor, um das Interesse der Anbieter am Wettbewerb um kostengünstige Versorgungsangebote voranzutreiben. Denn erst die unterschiedliche Zahlungsbereitschaft der Versicherten motiviert sie zu präferenzgerechten Angeboten.
Keine Änderung.
Der Teilindikator „Soziale Sicherung" sinkt insgesamt um 9,5 Prozentpunkte.
Fazit
Zur Renten- und Pflegeversicherung hat die Große Koalition keine neuen Beschlüsse gefasst.
Insgesamt geht der Teilindikator „Soziale Sicherung" durch die Festlegung der Eckpunkte zur Gesundheitsreform 2006 um 9,5 Prozentpunkte von 11,7 auf 2,2 Prozent zurück.
[1] Siehe Pressemitteilung der Bundesregierung vom 4.7.2006: „Gesundheitsreform auf den Weg gebracht".
[2] Dies hat höhere Ausgaben der Gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) zur Folge, da sie den GKV-Beitrag der Ruheständler analog zum früheren Arbeitgeberanteil bezuschusst. Entsprechend ist fraglich, ob die im Koalitionsvertrag angekündigte Erhöhung des Beitrags zur Rentenversicherung von derzeit 19,5 auf 19,9 Prozent zum 1.1.2007 ausreichen wird, den Finanzbedarf der GRV zu decken. Außerdem erhöhen sich die Aufwendungen der Bundesagentur für Arbeit für den Krankenkassenbeitrag ihrer Leistungsbezieher.
[3] Die Kosten für Behandlungen, die auf eigenes Verschulden zurückzuführen sind (z. B. nach Schönheitsoperationen, Tätowierungen oder Piercings), sollen stärker als bisher von den Versicherten selbst übernommen werden; nach Schätzungen des AOK-Bundesverbandes liegen die Kosten für die Behandlung der Piercing- und Tattoo-Komplikationen bei knapp 250.000 Euro im Jahr. Ihre Einsparung ergäbe theoretisch eine Beitragsentlastung um 0,000026 Prozentpunkte.
[4] Siehe Eckpunktepapier S. 9.
[5] Danach sollen im kommenden Jahr die Bundeszuweisungen auf 1,5 Milliarden Euro und 2008 auf Null sinken. Vgl. dazu auch: Institut der deutschen Wirtschaft Köln, Reformpolitik in Deutschland - Januar/Februar 2006, S. 3 und S. 17 f.
[6] Bundesministerium der Finanzen: Erläuterungen zum Haushaltsgesetz 2006 und Finanzplan des Bundes 2005 bis 2009 sowie zum Haushaltsbegleitgesetz 2006, Berlin, 22.2.2006.
[7] Damit liegt er 2009 (Ende der Legislaturperiode) immer noch unter dem Wert von 2006.
[8] Vgl. iwd - Informationsdienst des Instituts der deutschen Wirtschaft Köln, 21/2006, S. 8.
[9] Siehe Eckpunktepapier, S. 23.